Khoang Retzius là một khoang ảo giữa xương mu và bàng quang.

Một khối trong khoang Retzius (ví dụ tụ máu) có thể che lấp bàng quang phía sau.

Ngược lại, những khối trong khung chậu hay ổ bụng sẽ che lấp bàng quang ở phía trước hoặc bên dưới.

Cổ tử cung được nhìn thấy trong mặt phẳng cắt dọc vì vị trí gần nhất của tử cung ở ngay sau góc bàng quang.

Cổ tử cung được gá n vào cạnh sau bàng quang bởi mô liên kết lỏng lẻo cạnh tử cung.

Cổ tử cung và tử cung bình thường tạo với nhau góc khoảng 90 độ.

Nang Naboth là những nang bình thường giữ lại do tắc nghẽn tuyến cổ tử cung.

Khung chậu được chia thành hai phần trên- dưới. Bình thường, tử cung và buồng trứng nằm ở khung chậu dưới. Cầu bàng quang có thể lên khung chậu phía trên, đẩy ruột non khỏi khung chậu dưới. Bàng quang như một môi trường truyền âm để tới khung chậu dưới.

Tử cung ngả trước khoảng 20 độ là bình thường. Khi bàng quang căng, nó sẽ giảm đi

Ma ̣t  phảng  cát  thay  đỏi  góc  90  đo ̣  giữa  siêu  âm  qua  đường  bụng  và đường âm đạo. Be ̣ nh nhân nên đi tiẻ  u trước khi làm siêu âm qua âm đạo.

• Bất thường tử cung bẩm sinh là do sự phát triển bất thường của ống Muller, thường từ trong thời kì phôi thai

- Tử cung đôi : do thất bại hoàn toàn trong sự hợp nhất 2 ống Muller

- Tử cung hai sừng : do thất bại một phần trong sự hợp nhất 2 ống Muller

- Tử cung có vách ngăn : do thất bại trong việc xóa bỏ vách ngăn

• Bất  thường  tử  cung  bẩm  sinh  có  thể  kết   hợp   với   những   bất   thường   hệ   tiết  niệu ví dụ như thận lạc chỗ hay bất sản thận. Vì vậy cần đánh giá thận khi có bất thường tử cung được tìm thấy.

• Bất thường tử cung làm tăng nguy cơ của những vấn đề sinh sản vì buồng tử cung nhỏ bất thường và/ hoặc bất thường ở đường bao.

• Hiệp hội sinh sản Hoa Kì phân loại bất thường ống Muller

Typ I: Bất sản/ tăng sản tử cung

Typ II: Tử cung một sừng

• Tử cung đôi là có 2 tử cung và cổ tử cung hoàn toàn tách biệt, với các lớp nôi mạc, cơ, và thanh mạc ở mỗi bên. 75% có vách ngăn âm đạo.

Tử cung có sừng (class IV)

• Tử cung có sừng là tử cung có hai sừng tử cung với đoạn dưới tử cung chung nhau.

• Tử cung có sừng có thể có hai cổ tử cung hoặc 1 cổ tử cung.

Tử cung có vách (class V)

• Tử cung có vách có hai buồng tử cung, ngăn cách nhau bởi một vách cơ.

• Tử cung có vách là hay gặp nhất trong số các bất thường tử cung, liên quan đến sảy thai bởi vì vách xơ hay mô cơ là vô mạch.

Tử cung vòng cung (class VI)

• Là tử cung có bề mặt lõm ở đáy tử cung. Đây được xem như một dạng biến thể hơn là một bất thường tử cung.

Thiểu sản tử cung do tiếp xúc với DES (class VII)

• Tử cung có bề ngoài bình thường nhưng khoang nội mạc có tình chữ T

• Có làm tăng nguy cơ ung thư âm đạo. DES đã không được sử dụng từ những năm 1970.

• Nơi dày nhất của nội mạc tử cung nên được đo qua ngả âm đạo, nên đo trong giai đoạn kinh nguyệt.

• Dịch nội mạc tử cung không được tính trong khi đo. Nếu có dịch tử cung, nội mạc tử cung được đo và cộng hai thành phần này lại.

• Ngày 1–4: Pha kinh nguyệt. Độ dày nội mạc tử cung <4 mm.

• Nội mạc tử cung mỏng, tăng âm

Estrogen giữ vai trò chủ yếu trong thời kì tăng sinh, làm dày lớp nội mạc chức năng. Nội mạc tử cung trở nên có 3 lớp với vùng giảm âm ở giữa khoang nội mạc tử cung và vùng nội mạc tử cung tăng âm bên ngoài

Progesterone giữ vai trò chính trong thời kì chế tiết, làm cho lớp chức năng dày hơn, mềm và phù do động mạch xoắn trở nên uốn khúc. Lớp chức năng tăng phản hồi âm và trở nên đồng âm với lớp cơ sở.

• Polyp nội mạc tử cung có thể gây ra chất nhầy hoặc ra máu âm đạo bất thường giữa chu kì. Đa số các polyp là lành tính, nhưng những polyp lớn hơn > 1.cm hoặc polyp ở những bệnh nhân đã mãn kinh đều có nguy cơ ác tính.

• Siêu âm cho thấy một vùng nốt trung tâm của sự dày lên ở vùng nội mạc tử cung dày lên với một mạch nuôi thấy trên Doppler. Polyp được chẩn đoán rõ hơn nhờ siêu âm bơm nước buồng tử cung (sonohysterogram) – nước muối được bơm vào buồng tử cung trước khi làm siêu âm qua ngả âm đạo.

.

• Tamoxifen là một thuốc vừa đồng vận, vừa đối vận với estrogen được dùng trong điều trị ung thư vú. Nó đóng vai trò đối vận ở vú, và đồng vận ở tử cung.

• Tamoxifen có thể gây ra tăng sản nội mạc tử cung, dị sản và ung thư.

• Siêu âm cho thấy hình ảnh nôi mạc tử cung bất thường, có nang, dấu hiệu của ung thư hoặc teo nang nội mạc tử cung.

• Đa số phụ nữ điều trị tamoxifen đều được sàng lọc ung thư biểu mô nội mạc tử cung 6 tháng 1 lần

• Trên 95% ung thư biểu mô nội mạc tử cung có chảy máu sau mãn kinh. Yếu tố nguy cơ chính của bệnh này là do tiếp xúc với estrogen kéo dài, gặp ở những người béo phì, mãn kinh muộn và dùng tamoxifen.

• Nếu bệnh nhân không chảy máu, độ dày nội mạc tử cung sau mãn kinh sẽ < 8mm. mặc dù sự dày lên bất thường của nội mạc tử cung có thể là một tăng sản bình thường do tiếp xúc kéo dài với estrogen, nhưng vẫn luôn luôn phải nghi ngờ ác tính ở phụ nữ sau mãn kinh.

• Nếu nội mạc tử cung dày > 8mm ở phụ nữ sau mãn kinh, bệnh nhân cần được đánh giá thêm bằng sinh thiết nội mạc tử cung. Mặc dù không hay gặp trong những trường hợp không có chảy máu, nhưng dấu hiệu gợi ý quan trọng cho ung thư biểu mô nội mạc tử cung là có sự tách biệt giữa lớp nội mạc và cơ tử cung.

• Nếu bệnh nhân có chảy máu và nội mạc tử cung < 5mm, chảy máu có thể so teo niêm mạc tử cung. Trường hợp này ít có nguy cơ ung thư.

• Chảy máu sau mãn kinh với độ dày nội mạc tử cung > 5mm có thể là ung thư biểu mô nội mạc tử cung, cần được đánh giá thêm. Chú ý răng độ dày trung bình của nội mạc tử cung trong ung thư biểu mô nội mạc tử cung là 21mm.

• Bệnh lạc nội mạc tử cung là mô nội mạc tử cung lạc chỗ ở bên ngoài khoang tử cung

• Một khối lạc nội mạc tử cung là một vùng có chảy máu trung tâm trong mô nội mạc tử cung lạc chỗ.

• Trên siêu âm, khối lạc nội mạc tử cung là một nang phức tạp có ranh giới rõ, phản hồi âm bên trong thấp, đồng nhất và tăng lên thông qua dẫn truyền. một đường tăng âm nhỏ thường thấy ở ngoại vi của nang. Không phải lúc nào cũng nhìn thấy những hình ảnh điển hình này. Có khi, hình ảnh tương tự như một khối u ác tính

• Trong khi buồng trứng là nơi hay gặp nhất thì bệnh lạc nội mạc tử cung có thể gặp ở các phần phụ, cơ quan trong khung chậu, hoặc thậm chí là ở cơ quan ở xa như não, phổi.

• Bệnh xơ tuyến là mô nội mạc tử cung trong lớp cơ tử cung. Bệnh thường biểu hiện với rong kinh và đau

• Siêu âm cho thấy lớp cơ tử cung không đồng nhất, thường rõ hơn ở thành sau, kết hợp với có những nang dưới lớp nội mạc tử cung. Tử cung có thể có hình cầu và to ra, thường ít có sự khác biệt giữa lớp nội mạc tử cung và cơ tử cung. Bệnh xơ tuyến trung tâm, còn được biết đến như là một u tuyến, kích thích sinh xơ

 

 

• U xơ tử cung là khối u lành tính phổ biến nhất của cơ trogn, gặp ở 25% phụ nữ da trắng và 50% phụ nữ da đen trên 30 tuổi.

• Trên siêu âm có hình ảnh khối u tử cung giảm âm, hơi không đồng nhất với những dải thẳng của bóng cản. Thường thấy có vôi hóa. Nếu sau thoái hóa nang có thể thấy khối không phản hồi âm phía sau.

• Vị trí của u xơ tử cung:

- Trong cơ: là vị trí hay gặp nhất.

- Dưới niêm mạc: khối u xơ dưới niêm mạc có thể lồi vào trong lớp nội mạc tử cung, gây đau và chảy máu. Một khối u xơ dưới niêm mạc có thể được cắt bỏ nếu > 50% của khối u xơ nằm trong niêm mạc.

Một u xơ tử cung nằm ngoài khoang là một biến thể của u xơ dưới niêm mạc, nằm gần hoàn toàn trong khoang tử cung.

- Dưới thanh mạc: một u xơ dưới thanh mạc có thể tương tự một khối u phần phụ nếu có cuống, nhưng Doppler sẽ cho thấy dòng máu chảy từ tử cung.

- Cổ tử cung: hiếm, có thể nhầm với ung thư cổ tử cung.

• u xơ mỡ tử cung là một biến thể của u xơ tử cung chứa mỡ và tăng âm.

• Sự chuyển đổi ác tính của u xơ tử cung thành sarcom cơ trơn là cực kì hiếm

• Tamoxifen làm tăng nguy cơ của sarcom cơ trơn cùng với ung thư biểu mô nội mạc tử cung.

 

• Không bao giờ là bình thường khi có một lượng dịch đáng kể trong buồng tử cung.

• ở phụ nữ tiền mãn kinh, dịch nội mạc tử cung có thể do chảy máu do kinh nguyệt hoặc sảy thai tự nhiên.

• ở phụ nữ sau mãn kinh, dịch nội mạc tử cung có thể do hẹp cổ tử cung, cần đánh giá cẩn thận để phát hiện bệnh ác tính cổ tử cung.

• Viêm nội mạc tử cung là viêm hoặc nhiễm trùng nội mạc tử cung, thường gặp sau sinh, và thường không thấy cụ thể trên siêu âm. Khí trong tử cung có thể là bình thường trong khoảng 3 tuần sau sinh (gặp ở 7% những trường hợp bình thường), nhưng nếu sau 3 tuần thì có thể là do viêm nôi mạc tử cung.

• Mủ trong tử cung: rất hiếm và thường do tắc nghẽn. nên thăm dò thêm đánh giá nguy cơ ác tính

• Sự xuất hiện trên siêu âm phụ thuộc vào loại DCTC

IUD có cung cấp progesterone: cấu trúc bóng cản trong buồng tử cung

IUD vòng tránh thai thông thường: tăng âm mạnh.

• Biến chứng nguy cơ của vòng tránh thai hiếm gặp, nhưng lại rất nghiêm trọng

Tăng nguy cơ viêm nhiễm khi dùng vòng tránh thai thông thường kéo dài, đặc biệt là nhiễm nấm.

Khi mang thai nếu có vòng tránh thai làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung Thủng tử cung rất hiếm gặp.

• Có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải

Trên thang xám và Doppler màu cho hình ảnh tử cung có nhiều nang, đồng nhất, tăng kích thước. Tương tự như trong bệnh lá nuôi (được thảo luận trong phần quý đầu thời kì mang thai), nhưng β-hCG âm tính

• Tụ máu giữa tử cung và bàng quang: là biến chứng hiếm gặp của mổ lấy thai ngang đường dưới, máu tụ ở giữa phần sau bàng quang và tử cung.

Siêu âm có khối phức tạp phía sau bàng quang.

• Tụ máu trước bàng quang cũng là một biến chứng hiếm gặp của mổ lấy thai do xuất huyết ở ngoài phúc mạ vùng phía trước bàng quang.

Siêu âm có khối phức tạp phía trước bàng quang

• Rất quan trọng cần phân biệt tụ máu trước bàng quang hay tụ máu giữa bàng quang tử cung vì cách tiếp cận phẫu thuật là khác nhau.

• Có hai nguồn cấp máu cho buồng trứng:

Động mạch buồng trứng tách trực tiếp từ động mạch chủ, cấp máu cho mặt ngoài buồng trứng.

Một nhánh của động mạch tử cung tách từ động mạch chậu trong, cấp máu cho cạnh giữa buồng trứng.

• ống dẫn trứng được chia thành 4 phần, từ gần tới xa:

- Đoạn kẽ là phần hẹp nhất

- Eo

- Bóng

- Vòi

Thay đổi trong buồng trứng theo chu kì - Cyclicalchangesintheovaries

• Ngày thứ 5-7 của chu kì kinh nguyệt: có nhiều nang rõ trong buồng trứng

• Ngày thứ 8-13: một (hoặc nhiều nang) phát triển trội hơn

4-5 ngày trước khi rụng trứng, nang trứng phát triển vượt trội, khoảng 2-3mm/ngày. Đường kính lớn nhất của nang là khoảng 2 cm

Những ngày trước khi rụng trứng, một vòng giảm âm xuất hiện xung quanh nang trứng vượt trội, thể hiện cho lớp tế bào hạt tách khỏi noãn.

• Ngày 14: rụng trứng. chảy máu sinh lý diễn ra tại nang. Sau đó, nang được gọi là hoàng thể.

• Ngày 15-20: hoàng thể giữ dịch trong khoảng 4-5 ngày tiếp theo để đạt kích thước tối đa khoảng 3 cm

• Ngày 20-28: nếu sự thụ thai không xảy ra, hoàng thể sẽ thoái hóa và không thể nhìn thấy trên siêu âm.

• Nếu có thai, hoàng thể sẽ tiếp tục được duy trì và tiết hCG. Hoàng thể đôi khi có thể gây nhầm lẫn với chửa ngoài tử cung. Tuy nhiên, chửa ngoài tử cung rất ít khi gặp ở buồng trứng.

• Nang sinh lý đơn thuần là một cấu trúc tròn, không phản hồi âm với thành mỏng, mịn, không sờ thấy và không có những dấu hiệu đáng lo ngại như khối rắn, chia vách, hoặc có dòng chảy trên Doppler màu.

• Nang sinh lý đơn thuần là một nang sinh lý phì đại do kích thích estrogen như một phần của chu kì kinh nguyệt.

• Hiệp hội Xquang và siêu âm công bố đồng thuận 2010 liên quan đến nang buồng trứng và phần phụ như sau

- Nang ≤3 cm không cần mô tả, cũng không cần theo dõi.

- Nang >3 và ≤5 cm cần được chú ý và mô tả như một nang lành tính, không cần thiết phải theo dõi.

- Nang >5 và ≤7 cm hầu hết là lành tính, nên được theo dõi hàng năm.

- Nang > 7cm nên được đánh giá bằng MRI hoặc phẫu thuật, vì đánh giá trên siêu âm là rất khó.

Nang > 1cm và ≤7 cm gần như chắc chắn lành tính, nhưng vẫn nên được theo dõi hàng năm bằng siêu  âm (tương tự với nang >5 và ≤7 cm ở phụ nữ tiền mãn kinh).

Nang > 7cm nên được đánh giá bằng MRI hoặc phẫu thuật, vì đánh giá siêu âm đầy đủ là rất khó (tương tự như với nang ở thời kì tiền mãn kinh cùng kích thước).

Nang chức năng - Functional cyst

 

 

• Nang chức năng có thể là hậu quả của một chu kì không bình thường. Nang cơ năng gồm có nang bọc noãn, nang hoàng thể và nang hoàng tuyến.

• Nang bọc noãn là nang đơn thuần, lớn hơn 25mm, là kết quả của một nang phát triển nhưng không rụng trứng.

• Nang hoàng thể có thể lớn hơn 3cm. Nó có thể có nhiều dạng khác nhau, nhưng thường trông như một nang buồng trứng phức tạp. Dòng chảy tâm trương cao thường thấy – đặc điểm cũng gặp trong ung thư buồng trứng.

• Nang hoàng tuyến thường nhiều và phát sinh do hCG tăng lên. Chúng có thể gặp trong chửa trứng, đa thai

• Nang chảy máu là kết quả của sự chảy máu vào trong nang cơ năng, chủ yếu gặp ở nang hoàng thể. Trên siêu âm có thể cho hình ảnh gợi ý, nhưng nên theo dõi ít nhất một lần để đưa ra xử trí.

nang chảy máu cấp tính có thể tăng âm và giống một khối rắn nhưng thường sẽ rõ hơn phía sau. Khi cục máu đông tan đi, âm vang bên trong trở nên phức tạp hơn, trông giống như mạng lưới. Cục máu đông có bờ lõm và không có dòng chảy Doppler. Ngược lại, một khối rắn trên vách có bờ lồi và có dòng chảy bên trong.

 

• OHSS là biến chứng của điều trị sinh sản, được cho rằng do rối loạn  điều hòa VEGF gây rò mao mạch.

• Tiêu chuẩn chẩn đoán OHSS bao gồm: đau bụng, buồng trứng to hơn 5cm, có cổ trướng hoạc tràn dịch màng phổi. Phải có ít nhất 1 xét nghiện cận lâm sàng hoặc triệu chứng, bao gồm tăng hematocrit >= 45%, tăng bạch cầu >15,000 , tăng LFTs, suy thận cấp hoặc khó thở.

• OHSS làm tăng nguy cơ xoắn buồng trứng và chửa ngoài tử cung

• PCOS là một hội chứng lâm sàng của béo phì, kháng insulin, không phóng noãn và rậm lông thứ phát do dư thừa androgens.

• Tiêu chuẩn siêu âm bao gồm: có >12 nang trứng nhỏ (thường sắp xếp ở xung quanh ngoại vi buồng trứng) và một nang lớn có thể tích > 10mL.

• Các chất đệm buồng trứng rất giàu mạch máu khi đánh giá bằng doppler màu.

• Cần chú ý phân biệt với sự ảnh hưởng của việc dùng thuốc tránh thai đường uống, mặc dù thuốc tránh thai không làm tăng tưới máu buồng trứng.

• Một nang cạnh buồng trứng là một nang đơn giản tách biệt với buồng trứng.

• Nang cạnh buồng trứng được xem là bình thường nếu <5cm

• Điểm khác biệt so với nang buồng trứng

 

Nang buồng trứng cần được ghi nhận và theo dõi nếu >3 cm, trong khi nang cạnh buồng trứng không cần theo dõi nếu < 5cm

• Nang vùi phúc mạc là một cấu trúc có vách ứ dịch , hình thành do dính từ phẫu thuật trước đó. Buồng trứng luôn có liên quan chặt chẽ với nang vùi phúc mạc, hoặc ở bên trong hoặc liền kề nó.

• Quan trọng không phải là phẫu thuật để giải quyết nang đó, vì phẫu thuật có thể gây dính nặng thêm.

Chẩn đoán phân biệt chính của nang vùi phúc mạc là ung thư biểu mô nang, nó có vách dày và có xu hướng gây hiệu ứng khối

• Ó ng dẫn trứng có thể dãn do nhiễm trùng, viêm hoặc dính vào vùng chậu.

• Ứ máu vòi trứng có thể gặp trong chửa ngoài tử cung vỡ hoặc bệnh nội mạc tử cung. Siêu âm có ống giãn ra và tăng âm bên trong.

• Ứ nhầy vòi trứng gặp trong viêm vùng chậu. Siêu âm có hình ảnh giống ứ máu vòi trứng.

• Xoắn phần phụ là do cuống mạch buồng trứng bị xoắn, hậu quả gây đau và nguy cơ tổn thương mạch máu buồng trứng.

• Đau cấp tính thường khu trú ở bên bệnh. Đau có thể thành cơn, đặc biệt nếu xoắn thì đau không liên tục. Xoắn gặp chủ yếu ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, và thường gặp ở phụ nữ mang thai. Xoắn hay gặp ở bên phải do bên trái có đại tràng sigma- ngăn không cho buồng trứng quay tự do. Xoắn có thể biểu hiện lâm sàng giống với viêm ruột thừa.

Sơ đồ cho thấy hai nguồn cấp máu cho buồng trứng, đường cong màu vàng tượng trưng cho xoắn phần phụ.

• Do có hai nguồn cấp máu tới buồng trứng nên khi có xoắn, vẫn có thể thấy dòng chảy trên Doppler màu.

• Siêu âm trên bệnh nhân có đau vùng chậu cấp tính cho hình ảnh buồng trứng to ra với dịch tự do và Doppler buồng trứng bất thường. Cuống mạch có thể xoắn, đây là dấu đặc hiệu khi nhìn thấy. Tuy nhiên, thực tế, hình ảnh nhìn thấy lại kém đặc hiệu hơn, bao gồm:

- Đường kính buồng trứng > 4cm

- Buồng trứng bên xoắn ở vị trí không bình thường, có thể thấy ở bên đối diện.

- Nang đẩy ra mặt ngoài buồng trứng

- Dịch tự do trong khung chậu

- Hình ảnh Doppler thay đổi: Hoàn toàn không có dòng chảy là có liên quan, dù hiếm gặp. Những hình ảnh khác bao gồm: dòng chảy liên tục, dòng chảy tĩnh mạch trên hình ảnh quang phổ và thậm chí cả dòng chảy bình thường.

 

• U nang bì, còn được gọi là u quái nang trưởng thành, là khối u buồng trứng hay gặp nhất. Xét  về cấu tạo, một u quái có ba lớp tế bào, trong khi một u nang bì có thể chỉ có hai lớp. Nói chung trong khi sử dụng thông thường, hai thuật ngữ này có thể hoán đổi cho nhau.

• U nang bì là lành tính. Sự chuyển thành ác tính là rất hiếm và thường diễn ra ở bệnh nhâu sau mãn kinh.

• u nang bì có thể dẫn đến xoắn phần phụ.

• Trên siêu âm, u nang bì là một nang buồng trứng phức tạp với nốt Rokitansky tăng âm, một nốt ở thành có thể có cấu trúc rắn. Các hình ảnh có thể thay đổi, tuy nhiên, những đặc điểm chung bao gồm : các cấu trúc chấm- gạch thể hiện các đường tăng âm cắt ngang

• Dấu hiệu tảng băng trôi mô tả sự che khuất các cấu trúc ở sâu.

• CT/ MRI sẽ xác định sự có mặt của mỡ trong trường hợp không rõ.

• Ung thư buồng trứng đứng thứ 6 trong số những ung thư thường gặp ở phụ nữ, nhưng là nguyên nhân hàng đầu gây nguy cơ tử vong do bệnh phụ khoa ác tính, bởi vì nó thường biểu hiện khi đã ở giai đoạn nặng.

• Siêu âm phát hiện những dấu hiệu gợi ý một khối u ác tính bao gồm :

Nốt ở vách

Dòng chảy cao trên doppler màu Thành hoặc vách dày hoặc bất thường Có cổ trướng

Thành phần rắn

Có nhú        

• Có 4 typ mô học của ung thư buồng trứng, đó là : ung thư biểu mô (chiếm 2/3 tổng số ung thư buồng trứng), ung thư tế bào mầm, ung thư tủy- mô đệm, và di căn

- 3 dưới typ của ung thư biểu mô là huyết thanh, nhầy và nội mạc tử cung. Ung thư biểu mô nội mạc tử cung có thể phát sinh từ một u nội mạc tử cung.

- U quái (u nang bì), như đã nói ở trên, là một u tế bào mầm. Bướu giáp buồng trứng là một dưới typ của u quái, gồm các mô tuyến giáp trưởng thành, hoạt động.

- U mô đệm thừng sinh dục (Sex cord-stromal tumors) bao gồm u xơ, u buồng trứng, và u xơ buồng trứng. Hội chứng Meigs là bộ ba gồm u xơ buồng trứng lành tính, cổ trướng và tràn dịch màng phổi phải. Các khối u chứa tế bào buồng trứng sản xuất estrogen và có thể gây nên ung thư biểu mô nội mạc tử cung.

- Di căn tới buồng trứng thường có nguồn gốc nguyên phát ngoài khung chậu, thường gặp là từ dạ dày và vú. Một khối u Krukenberg là một di căn buồng trứng của một khối u tiết nhầy, thường ở dạ dày hoặc ruột. Ung thư nội mạc tử cung cũng có thể di căn tới buồng trứng.

Hình ảnh của thời kì đầu mang thai

Túi thai

• Túi thai là hình ảnh sớm nhất phát hiện được ở đầu thai kì.

• Dấu hiệu trong màng rụng (The intradecidual sign) và dấu hiệu vòng đôi túi thai (the double decidual sac) là hai dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán sớm mang thai.

Dấu hiệu trong màng rụng thể hiện cho túi thai ở trong lớp màng rụng dày, nhìn thấy lúc < 5 tuần.

Dấu hiệu vòng đôi túi thai thể hiện cho hai vòng tăng âm bao quanh túi thai. Nó rất hữu ích khi nhìn thấy, xác nhận có thai trong tử cung (IUP - an intrauterine pregnancy). Nếu không có dấu hiệu này, có thể gợi ý một thai trong tử cung hoặc một thai ngoài tử cung.

Hình ảnh giả túi thai, ngược lại, là dịch được bao quanh bởi một lớp màng rụng đơn độc, gặp trong thai ngoài tử cung.

Thực tế, những dấu hiệu này có ý nghĩa hạn chế trên lâm sàng. Với test thử thai dương tính và phần phụ bình thường, có túi dịch trong tử cung là đủ để thể hiện một thai trong tử cung, cho dù không có dấu hiệu trong màng rụng hay dấu hiệu vòng đôi túi thai.

• Túi thai được nhìn thấy trên siêu âm qua ngả âm đạo nếu β-hCG >1,500. Túi thai bình thường được nhìn thấy ở tuần thứ 5.

• Đường kính trung bình của túi (MDS) là trung bình đường kính của túi ối đo trong ba mặt phẳng cắt giao nhau. MDS không được đo thường quy. Nếu MDS khoảng 8mm, có thể nhìn thấy túi noãn hoàng. Nếu không thấy túi noãn hoàng, sự mang thai khó có thể xảy ra.

Nếu MDS đo được là 16mm, có thể nhìn thấy được phôi thai. Nếu không nhìn thấy được phôi thai khi MSD 16mm hoặc hơn, sự mang thai khó có thể xảy ra.

• Tụ máu dưới màng đệm là một biến chứng tiềm tàng của đầu thai kì, do chảy máu các thành phần đi kèm với màng đệm. Một tụ máu dưới màng đệm nhỏ không có ý nghĩa lâm sàng. Một tụ máu lớn có thể gây ra khoảng 40% trường hợp suy thai.

• Không giống như trong trứng gà, túi noãn thoàng của thai không chứa chất dinh dưỡng. Đó là di tích của cấu trúc tuần hoàn thời kì sớm trước khi hình thành tim.

• Túi noãn hoàng bình thường được nhìn thấy ở 5.5 tuần

• Nếu túi noãn hoàng to bất thường (>6mm), thai có nguy cơ cao bị suy.

Tim thai và tần số tim

• Tim thai hầu hết được phát hiện khi phôi thai đủ lớn để nhìn thấy được. Sẽ là không bình thường nếu xem một phôi đo được chiều dài đầu- mông (crown rump length - CRL) mà không thấy tim thai. Nếu nhìn thấy phôi thai mà không có tim thai, khả năng mang thai thất bại là cao.

• Từ lâu đã được chấp nhận rằng tim thai luôn thấy được với CRL 5mm và không có tim thai đồng nghĩa với chẩn đoán 100% mang thai thất bại. Tuy nhiên gần đây, chẩn đoán xác định mang thai thất bại trong trường hợp không thấy tim thai được kéo dài đến khi phôi đạt kích thước 7mm. Do đó, nên thận trọng theo dõi trường hợp không thấy tim thai nhưng kích thước phôi dưới 7mm, mặc dù cơ hội mang thai thành công là thấp.

• Không có tim thai lúc 6.5 tuần hoặc hơn thì 100% chẩn đoán là mang thai thất bại. Chú ý rằng chỉ có thể chắc chắn ngày mang thai nếu bệnh nhân có siêu âm trước đó xác định được ngày đầu, hoặc nếu bệnh nhân thai IVF biết rõ ngày chuyển phôi. Ngày đầu kì kinh cuối không đủ tin cậy.

• Nếu tim thai sớm < 90 ck/p, có rất ít cơ hội mang thai thành công. Thực tế, phôi với tim thai nhanh hơn có cơ hội cao nhất cho kết quả bình thường.

• Đo tim thai bà ng M-mode Doppler.

Ngày mang thai

Ước tính ngày

• Tuổi thai được tính từ ngày đầu kì kinh cuối, không phải từ ngày thụ thai. Vì vậy, nếu tính thai 6 tuần thì thực chất mới chỉ phát triển được 4 tuần. Với thai IVF, ngày chuyển phôi được biết chính xác, nên 2 tuần thêm vào phải phù hợp vơi ngày của mang thai tự nhiên.

Tính tuổi thai

• Với thai 5-6 tuần, tuổi thai được xác định dựa trên 3 sự xuất hiện điển hình của đầu thai kì.

- Chỉ có túi thai (có hoặc không có dấu hiệu túi thai đôi): 5 tuần

- Túi thai với túi noãn hoàng, nhưng không thấy phôi : 5.5 tuần

- Túi thai với một phôi < 3mm và có tim thai: 6 tuần.

- Phôi có chiều dài ≥3 mm, CRL đưuọc dùng để tính tuổi thai đến khi thai 12 tuần. Sau 12 tuần, tính tuổi thai được dựa trên nhiều phép đo hơn.

• Chửa ngoài từ cung được định nghĩa là mang thai ngoài buồng tử cung. Chảy máu và sốc giảm thể tích có thể đe dọa tính mạng của mẹ.

• Biểu hiện lâm sàng của chửa ngoài tử cung là test thử thai dương tính, ra máu âm đạo, đau vùng chậu và có khối ở phần phụ. Những triệu chứng này gặp ở ít hơn 50% bệnh nhân.

• Bất kì người phụ nữ nào có test thử thai dương tính và có đau hoặc ra máu, đều được phân loại như một loại trừ chửa ngoài từ cung hoặc lâm sàng nghi ngờ chửa ngoài tử cung, và có khoảng 15% khả năng chẩn đoán đúng trước khi bất kì một cận lâm sàng nào được thực hiện.

• Một bệnh nhân loại trừ chửa ngoài tử cung có thể có thai trong tử cung, thai ngoài tử cung hoặc sảy thai. Thai trong tử cung có thể bình thường, bất thường hoặc quá sớm để phát hiện.

• Vai trò của chẩn đoán hình ảnh là để xác định nếu có thai trong tử cung và đánh giá những vị trí hay gặp – nơi có thể tìm thấy chửa ngoài tử cung. Chẩn đoán xác định là một loại trừ. Đa số không thể dùng nó để chẩn đoán xác định , trừ trong những trường hợp sau:

- Một túi thai ngoài tử cung chứa phôi thai hoặc một túi noãn hoàng: 100% chẩn đoán chửa ngoài tử cung.

- một thai trong tử cung bình thường, kết hợp với phần phụ bình thường, thì 100% chẩn đoán là thai trong tử cung.

• Như đã nói ở trên, một hình ảnh giả túi thai có thể có trong thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, đây cũng có thể là một cái bẫy. Nó cũng có thể là một túi thai thời kì rất sớm. Cần hết sức thận trọng khi chẩn đoán thai ngoài tử cung chỉ dựa vào dấu hiệu này, chẩn đoán sai có thể dẫn đến điều trị sai, gây hại cho thai trong tử cung. Cần theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng cẩn thận nếu nghi ngờ chửa ngoài tử cung và dấu hiệu giả túi ối là hình ảnh duy nhất.

• 95% thai ngoài tử cung xảy ra ở ống dẫn trứng, đoạn bóng hay gặp nhất. Hiếm khi chửa ngoài tử cung gặp ở buồng trứng (<1%). Vị trí đặc biệt nguy hiểm với chửa ngoài tử cung là ở phần kẽ của ống dẫn trứng. Chửa ngoài tử cung phần này có nguy cơ cao gây xuất huyết do xu hướng vỡ và gần với mạch máu buồng trứng.

Siêu âm không thấy cơ tử cung dọc theo cạnh bên. Dấu hiệu đường kẽ thể hiện một đường mỏng, tăng âm mở rộng từ nội mạc tử cung đến trung tâm khối chửa ngoài tử cung đoạn kẽ. Đường tăng âm này cho thấy một khoang tử cung rỗng, không căng.

“A heterotopic pregnancy” để chỉ đồng thời một thai trong và một thai ngoài tử cung. Bệnh nhân trải qua điều trị hỗ trợ sinh sản làm tăng nguy cơ mắc. Trước khi có thụ tinh nhân tạo, “A heterotopic pregnancy” là cực kì hiếm. Với tỉ lệ tăng lên của các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản, luôn cần đánh giá phần phụ cẩn thận ngay cả khi có một thai trong tử cung.

Chửa ngoài tử cung cũng có thể xảy ra (hiếm) ở phần sẹo mổ lấy thai trước đó, trong ổ bụng hoặc trong cổ tử cung. Nếu ở trong ổ bụng, khối chửa sẽ to ra trước khi gây ra triệu chứng.

• Khi không có thai trong tử cung, một khối ở phần phụ có giá trị dương kính 92% trong dự đoán khả năng có chửa ngoài tử cung.

• Khi không có thai trong tử cung, một vòng nhẫn ở phần phụ có giá trị dương tính 95% trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung.

• Một thai ngoài tử cung (có hoặc không có tim thai) hoặc có khối với túi noãn hoàng, có giá trị dương tính 100% chẩn đoán chửa ngoài tử cung.

• Dấu hiệu vòng lửa không đặ hiệu mô tả sự tăng dòng chảy Doppler màu ngoại vi bao quanhh một khối phần phụ. Dấu hiệu này ít có ích vì nó có thể gặp trong cả chửa ngoài tử cung và hoàng thể.

• Trên bệnh nhân loại trừ chửa ngoài tử cung, một khối buồng trứng khả năng nhiều là một hoàng thể hơn là một khối chửa ngoài tử cung cho tới khi xác định được phôi thai hoặc túi noãn hoàng. Ngược lại, một khối ngoài buồng trứng sẽ liên quan đến chửa ngoài tử cung nhiều hơn. Trong trường hợp không rõ ràng, có thể ấn đầu dò siêu âm xuống và xem sự di động của khối so với buồng trứng để xác định xem khối có nguồn gốc từ buồng trứng hay phần phụ.

Những rối loạn trong quý đầu thai kì - Miscellaneous first trimester disorders

• Chửa trứng là sự sự tăng sinh quá mức có xâm lấn của lá nuôi vào cơ tử cung hoặc xa hơn. Lá nuôi bình thường phát triển thành nhau thai.

• Biểu hiện của chửa trứng là nôn nặng, hCG tăng rõ rệt và tử cung to. Bệnh nhân cũng có thể có ra máu âm đạo không đau.

• Chửa trứng hoàn toàn không chứa bất kì thành phần nào của thai. Nguyên nhân do mất DNA của trứng trước khi được thụ tinh với tinh trung. Bộ NST là 46, XX(phổ biến nhất) hoặc 46, XY. Một chửa trứng hoàn toàn có thể tiến triển đến ung thư biểu mô tử cung di căn.

Ung thư biểu mô tử cung destrunens??? Là chửa trứng hoàn toàn xâm nhập vào cơ tử cung.

Chửa trứng liên quan tới nang hoàng thể, xuất hiện khi có tăng hCG

• Chửa trứng một phần liên quan tới sự phát triển của phôi thai. Nguyên nhân thường do hai tinh trùng thụ tinh với một trứng, bộ NST là 69,XXX, 69,XXY, hoặc 69,XYY. Chửa trứng một phần ít khi tiến triển thành ung thư biểu mô tử cung.

• Trên siêu âm có tử cung to, với hình ảnh cơn bão tuyết nhiều nang và không đồng nhất. Nhìn thấy một phần của thai gợi ý chửa trứng một phần.

• Điều trị chửa trứng bao gồm nạo hút thai và theo dõi sát nồng độ hCG.

 

 

• Sản phẩm tồn dư của thai là mô của nhau thai hoặc thai còn lại trong buồng tử cung sau khi sinh, sảy thai hoặc đình chỉ thai nghén.

• RPOC không điều trị có thể dẫn tới chảy máu mẹ và viêm nội mạc tử cung.

• Trên siêu âm thấy có hình ảnh máu đông và phần RPOC chồng chéo lên nhau, rất khó để phân biệt được hai thành phần này. Một khối trong tử cung, có hoặc không có dòng chảy Doppler, trên thực tế lâm sàng chỉ có 50% giá trị chẩn đoán dương tính. Sự xuất hiện của dòng chảy Doppler không đồng nghĩa với chẩn đoán RPOC, bởi vì dòng chảy Doppler có thể gặp khi có hoặc không cso RPOC. Tuy nhiên, dòng chảy Doppler cũng thường thấy trong RPOC.

• Một tử cung bình thường, với độ dày nội mạc tử cung < 10mm, có khả năng cao không chứa RPOC.

• Typ nhau thai ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ biến chứng thai kì, vì vậy cần phải được theo dõi chặt chẽ. Bánh rau nên được mô tả khi siêu âm đa thai lần đầu tiên.

• Số trứng được thụ tinh không phải luôn luôn xác định được bằng siêu âm. Sinh đôi một trứng có thể có nhiều bánh rau, phụ thuộc vào sự phân chia của hợp tử. Sinh đôi khác trứng, tuy nhiên, luôn là hai màng ối hoặc hai trứng. và chỉ có sinh đôi khác trứng mới có thể có giới tính khác nhau.

• Sinh đôi một trứng phát triển từ một trứng thụ tinh với một tinh trùng. Sinh đôi khác trứng phát triển từ hai trứng được thụ tinh riêng biệt.

• Sinh đôi một trứng cùng chung nhau một bánh rau trong khi sinh đôi khác trứng có hai bánh rau riêng biệt.

• Sinh đôi một trứng cùng chung nhau một màng ối trong khi sinh đôi khác trứng có hai màng ối riêng biệt.

• Theo quy ước, số lượng bánh rau được mô tả trước số lượng màng ối khi mô tả số lượng màng ối. ví dụ, viết tắt là mono/di có nghĩa là có một bánh rau và hai màng ối.

• Song thai càng chung nhau nhiều thì biến chứng sẽ càng nhiều.

• “Di/di twins” làm tăng nguy cơ sinh non và nhẹ cân so với mang đơn thai.

• Mono/di twins làm tăng nguy cơ biến chứng liên quanh tới việc chung bánh rau, bao gồm hội trứng truyền máu song thai, hội chứng không có tim song thai, hội chứng tắc mạch song thai.

• Thêm vào đó là một số nguy cơ biến chứng chung cho cả hai dạng như dính liền, vướng dây rốn…

• Nếu xác định được hai túi ối, tình trạng nhau thai là di/di. Tình trạng tiếp hợp giao tử không xác định được.

Mặc dù sinh đôi khác trứng luôn luôn là di/di, sự tách đôi sớm của một trứng được thụ tinh đơn lẻ cũng có thể dẫn tới di/di.

• Nếu một túi thai có chứa hai túi noãn hoàng, tình trạng nhau thai là mono/di, và là sinh đôi một trứng.

• Sinh đôi khác trứng là kết quả của việc hai trứng được thụ tinh riêng biệt.

• Sinh đôi khác trứng luôn luôn là di/di.

• Sinh đôi một trứng là kết quả của sự tách đôi của phôi thai, do một trứng thụ tinh với một tinh trùng. Mặc dù sinh đôi cùng trứng luôn có cùng giới tính nhưng kiểu hình có thể khác nhau do sự khác nhau về môi trường trong tử cung và nhau thai.

• 33% tách đôi sớm (0-4 ngày), trước khi hình thành nhau thai hoặc màng ối, dẫn đến sinh đôi kiểu di/di.

• 66% tách đôi trung bình (4-8 ngày), sau khi hình thành nhau thai nhưng trước khi phát triển

màng ối, hình thành nên kiểu sinh đôi mono/di.

• 1% tách đôi muộn (>8 ngày), sau khi phát triển cả nhau thai và màng ối, hình thành nên kiểu sinh đôi mono/mono. Nhiều trường hợp tách đôi muộn có thể gây nên thai dính nhau (luôn ở dạng mono/mono).

• Sinh đôi di/di có hai bánh rau và hai màng ối riêng biệt.

• Trên siêu âm, hai bánh rau thường có thể phân biệt được.

• Màng giữa hai thai tương đối dày vì có hai lớp màng đệm và hai lớp màng ối ngăn cách.

• Trong quý hai và quý ba, khi thai tiến triển thì màng giữa hai thai mỏng hơn, và không nên dựa vào màng này để xác định số lượng màng đệm.

• Dấu hiệu đỉnh sinh đôi (còn được gọi là dấu hiệu lambda) thể hiện sự gấp vào hình tam giác của màng đệm tại vị trí màng giữa nhau thai và màng giữa hai thai, gặp trong song thai di/di. Dấu hiệu này rất hữu ích trong trường hợp khó phân biệt hai nhau thai.

• Nếu sinh đôi khác giới, chúng phải là sinh đôi khác trứng, luôn có dạng di/di

• Sinh đôi mono/di chung nhau một bánh rau, nhưng có hai màng ối.

• Trên siêu âm thường nhìn thấy được bánh rau chung đó.

• Màng giữa hai thai mỏng, vì nó chỉ có hai lớp của màng ối

• Sinh đôi mono/mono chung nhau một bánh rau và một màng ối

• Không có màng giữa hai thai. Khi nhìn thấy hai dây rốn đan xen, có thể chẩn đoán là sinh đôi mono/mono. Nếu chỉ không nhìn thấy màng giữa hai thai, không đủ đê chẩn đoán sinh đôi mono/mono. Nếu không thấy màng này, thì số lượng màng ối cũng không xác định được. Bởi vì sinh đôi kiểu này hiếm gặp, nên khi không nhìn thấy màng giữa hai thai, nhiều khả năng là sinh đôi mono/di.

• Song thai dính nhau là hậu quả của sự phân chia không hoàn toàn và muộn (>13 ngày) của phôi thai.

• Hội chứng truyền máu song thai là do sự dòng chảy bất thường giữa hai thai.

• Thai cho truyền máu đến thai nhận. Thai cho sẽ nhỏ và thiểu ối trong khi thai nhận thì to hơn và đa ối.

• Có ba tiêu chuẩn để chẩn đoán trên siêu âm:

- Kích thước hai thai không cân xứng, khác biệt ít nhất 25%

- Dịch ối không cân xứng, thai nhỏ thiểu ối và thai to đa ối.

- Chung một bánh rau (một màng đệm).

• Trong giai đoạn sớm, bàng quang của thai cho vẫn nhìn thấy được và hướng dòng chảy doppler của động mạch rốn vẫn bình thường. Giai đoạn muộn hơn đặc trưng bởi phù thai hoặc chết thai.

• Thai mặc kẹt mô tả tình trạng thiểu ối nặng ở thai cho. Dịch ối ít đến mức màng ối dính chặt xung quanh thai.

Điều trị TTTS bao gồm: cắt đốt laser rò động tĩnh mạch nhau thai, chọc ối điều trị ở thai nhận hoặc đông máu chọn lọc ở dây rốn của thai ít cơ hội

• Song thai không tim còn gọi là song thai đảo ngược tưới máu động mạch (TRAP - twin reversed arterial perfusion), là một biến thể nặng của hội chứng truyền máu song thai. tương tự với TTTS, đây là biến chứng của sinh đôi một màng đệm (có thể là một hoặc hai màng ối).

• Trong bệnh này, thai cho cung cấp tuần hoàn cho chính nó và thai không tim thông qua một đường nối nhau thai. Thai không tim có thể ít hoặc không phát triển các cấu trúc bên trên cơ hoành.

• Doppler động mạch rốn và tĩnh mạch thấy đảo ngược dòng chảy trong thai không có tim. Bình thường, các động mạch rốn mang máu nghèo oxy ra khỏi thai, được bơm bởi tim thai. Trong thai không có tim, các dộng mạch rốn mang máu nghèo dinh dưỡng, ít oxy vào trong thai, được bơm bởi tim của thai cho. Doppler các động mạch rốn của thai không có tim thấy dạng sóng động mạch đi vào trong thai.

Thông thường, các tĩnh mạch rốn mang máu giàu oxy đi vào trong thai. Trong thai không có tim, tĩnh mạch rốn mang máu nghèo oxy ra khỏi thai. Doppler tĩnh mạch rốn của thai không có tim thấy một dạng sóng tĩnh mạch đi ra khỏi thai.

• Điều trị là làm tắc dây rốn thai không có tim.

• Trong song thai một màng đệm, khi một thai chết, thai còn lại có nguy cơ cao bị hội chứng tắc mạch song thai. Từ đó có thể gây ra nhồi máu não, nhồi máu tiêu hóa hay nhồi máu thận.

• Nhìn chung, tiên lượng sống sót cho thai rất kém khi một thai chết trong tử cung. Ngược lại, tiên lượng nhìn chung là tốt với trường hợp có một thai chết trong sinh đôi hai màng đệm.

Phôi thai trong ba tháng đầu quá nhỏ để đánh giá một cách toàn diện. Tuy nhiên, một số cấu trúc giải phẫu có thể đưuọc xác định và đánh giá.

Chiều dài đầu mông - Crown–rump length (CRL)

Chiều dài đầu – mông được dùng để đánh giá tuổi thai trong khoảng từ 6-12 tuần.

Việc đo CRL trong ba tháng đầu khá đơn giản vì thai không thể xoay hoặc mở rộng cổ được.Não trước và não sau - Prosencephalon and rhombencephalon

Đến 8 tuần, có thể phân biệt được não trước và não sau. Cả hai đều giảm âm, mặc dù não sau rõ ràng hơn. Sự vắng mặt của các cấu trúc này có thể giúp phát hiện sớm thiếu não.

Ruột giữa thường thoát vị qua thành bụng trong quý đầu. Trong lúc đó, ruột giữa quay một góc 270 độ xung quanh trục của động mạch mạc treo tràng trên (SMA). Thoát vị ruột giữa sinh lý thường hoành thành lúc 12- 13 tuần. Vì vậy, một bệnh lý của thành ruột như thoát vị rốn hay gastroschisis??? Thường không được chẩn đoán trước 13 tuần. Thông thường nhìn thấy đầy đủ ở chân của dây rốn trước 13 tuần, thể hiện của thoát vị ruột giữa sinh lý. Nếu nhìn thấy đặc biệt nổi bật sau đó, cần thận trọng đánh giá lại sau 13 tuần để phát hiện một dị tật thành bụng thực sự.

Tăng độ mờ sau gáy làm tăng nguy cơ mắc Down và các bất thường nhiễm sắc thể khác. Với tỉ lệ dương tính giả khoảng 5%, độ mờ sau gáy đơn độc có thể phát hiện khoảng 2/3 những trường hợp mắc Down.

Khoảng sáng sau gáy phải được đo đúng cách để có được một giá trị chính xác. Lúc 11 tuần, giới hạn trên bình thường là 2.2mm

Lúc 14 tuần (CRL 79mm), kết hợp với làm double test/ triple test để tính toán chính xác nguy cơ mắc Down.